Trockene AMD: Behandlung

Spezialisten für altersbedingte Makuladegeneration

 

Trockene AMD

Die AMD (altersbedingte Makuladegeneration) ist eine Netzhaut-Erkrankung, die vor allem altersabhängig ist und ab dem 60. Lebensjahr sehr häufig auftritt. Die altersbedingte Makuladegeneration ist die häufigste Ursache für Erblindung. Sie wird in zwei Verlaufsformen unterschieden: die trockene AMD und die feuchte AMD

Therapie der trockenen AMD

Die trockene AMD konnte bisher nicht therapiert werden. Dank des medizinischen Fortschritts hat sich dies geändert: seit Kurzem gibt es eine neuartige Therapie für die trockene AMD, die durch Studien bestätigt wurde. Als Spezialisten für AMD Therapie bieten wir diese Therapie als eines der ersten Augenzentren in Deutschland an. 

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Photobiomodulation – ein neuer wirksamer Therapieansatz für die trockene Form der altersbedingten Makuladegeneration (AMD)

Zur Behandlung der trockenen altersbedingten Makuladegeneration (AMD) stand bis vor kurzem keine Therapie zur Verfügung. Ein völlig neuer Therapieansatz kommt nun aus dem Bereich der Mitochondrien-Forschung: die Photobiomodulation.

Trotz erheblicher Fortschritte in Diagnostik und Therapie und enorm verbesserter technischer Möglichkeiten gibt es im Bereich der Ophthalmologie immer noch Erkrankungen, die wir nur schlecht oder auch gar nicht behandeln können. Dazu gehört die trockene altersbedingte Makuladegeneration. Bei circa 85 Prozent der Erkrankten kommt es zu einer schleichenden, meist beidseitigen Sehverschlechterung, die bis zum Verlust der zentralen Sehschärfe mit unterschiedlich stark ausgeprägtem relativem Gesichtsfeldausfall geht.

In circa 15 Prozent der Fälle entwickelt sich die feuchte Form der AMD durch Einsprossen von choroidalen Blutgefäßen unter die Netzhaut. Hieraus entstehen Veränderungen des retinalen Pigmentepithels (RPE), intraretinale Ödeme und Blutungen. Dies kann in kurzer Zeit zu einem massiven Sehschärfenverlust führen. Seit vielen Jahren stehen uns zur Behandlung der feuchten AMD gegen den vaskulären endothelialen Wachstumsfaktor (VEGF) wirkende Injektionen zur Verfügung.

Beim Therapieverlauf kann es jedoch zu einer deutlichen Atrophie des retinalen Pigmentepithels mit einem bleibenden Visusverlust, also zu einer zusätzlichen trockenen Makuladegeneration kommen.


Die Mitochondrien – klein, aber wichtig

Ein völlig neuer Therapieansatz zur Behandlung der trockenen AMD kommt nun aus dem Bereich der Mitochondrien-Forschung. Mitochondrien sind die “Kraftwerke“ der Zellen, in denen Adenosintriphosphat (ATP), die “Briketts“ des Zellstoffwechsels, hergestellt wird. Auch das Abfangen von freien Radikalen fällt in den Aufgabenbereich der Mitochondrien. Eine gestörte oder suboptimale Mitochondrienfunktion führt zu einer stärkeren Alterung der Zelle, eventuell bis zur Auslösung des Zelltodes.

Ein Therapieansatz zur Verbesserung der Mitochondrienfunktion ist die Photobiomodulation, also die Beeinflussung von lebenden Zellen durch Licht bestimmter Wellenlängen. Dies wird seit etwa 40 Jahren wissenschaftlich untersucht. Die Wirkung der Photobiomodulation wird über sogenannte Photoacceptoren, zu denen die Cytochrom-C-Oxidase (COX) zählt, vermittelt.

Durch Beleuchtung mit geeigneten Wellenlängen kommt es zu einer Zunahme der Konzentration von COX in den Mitochondrien. Eine Zunahme der COX-Konzentration führt zu einer verstärkten ATP-Produktion. Ein hoher ATP-Gehalt der Zelle verbessert die Zellfunktion. Der Eintritt der Apoptose ist bei einer Zelle mit regelrechtem Stoffwechsel und hohem Energieniveau eher unwahrscheinlich. Gleichzeitig führt die Photobiomodulation zu einem Rückgang reaktiver Sauerstoffmoleküle (ROS), also zu einer Reduktion des oxidativen Stresses. Je nach verwendeter Wellenlänge können auch andere biochemische Vorgänge induziert werden. So wird durch die Beleuchtung mit Licht des gelben Spektrumbereichs (590nm) eine Reduktion der VEGF-Synthese postuliert.

Photobiomodulation am Auge

Obwohl das Auge eigentlich für die Photobiomodulation prädestiniert ist, wurde die Möglichkeit, photobiomodulatorische Therapiekonzepte auch für die Augenerkrankungen zu entwickeln, erst spät wahrgenommen. Entscheidend sind hier die Arbeiten zum protektiven Effekt der Photobiomodulation nach Methanolvergiftung von Ratten zeigte das Potential dieser neuen Therapieform.

Bei den 2002 durchgeführten Versuchen wurden Ratten in vier Gruppen eingeteilt. Gruppe 1 erhielt eine zu deutlicher Sehverschlechterung führende Dosis Methanol; initial 4 mg/kg, gefolgt von 1,5 mg/kg nach 24 Stunden und 48 Stunden. Gruppe 2 erhielt die gleiche Menge Methanol, wurde aber 5, 25 und 50 Stunden nach Gabe der ersten Methanoldosis für 2 Minuten und 24 Sekunden mit LED-Licht der Wellenlänge 670 nm mit einer Energiedichte von 4J/qcm beleuchtet. Gruppe 3 erhielt kein Methanol und keine Beleuchtung. Gruppe 4 erhielt kein Methanol, wurde aber wie Gruppe 2 mit der Wellenlänge 670 nm beleuchtet. Nach 72 Stunden wurde bei allen vier Gruppen das ERG abgeleitet. Hierbei zeigte sich eine deutlich verringerte Amplitude bei der Gruppe von Ratten, die Methanol ohne anschließende Photobiomodulationsbehandlung erhalten hatten. Bei Gruppe 2 (Methanol plus Photobiomodulation) war die Amplitude des ERG auch reduziert, jedoch bei weitem nicht so stark wie in Gruppe 1 und stieg bei steigender Lichtintensität auch deutlich an. Bei den beiden nicht intoxiierten Gruppen 3 und 4 zeigte sich eine normal hohe Amplitude.

Unterschiedliche Wirkung verschiedener Wellenlängen

Aufgrund dieser Erkenntnisse wurde eine photobiomodulatorische Behandlung der trockenen AMD entwickelt. Präklinische Untersuchungen und die Pilotstudien TORPA I und II führten zur Entscheidung, drei Wellenlängen zu nutzen:

590 nm zur Reduktion der VEGF-Produktion sowie zur Minderung von zellulären Ablagerungen.
670 nm zur Verbesserung der O2-Bindung an die Cytochrom-C-Oxidase (COX) und zur Entzündungshemmung und Verminderung des zellulären Zelltodes.
850 nm zur Stimulierung der metabolischen Aktivität (ATP), zur Entzündungshemmung und Verminderung des Zelltodes sowie zur Beschleunigung des Elektronentransfers für Cytochrom- C-Oxidase (COX).

Studienergebnisse

Mit diesen Wellenlängen wurde die doppelt verblindete, randomisierte und placebokontrollierte LIGHT-SITE-I-Studie mit 46 Augen, die an einer trockenen AMD erkrankt waren, durchgeführt. Die Beleuchtung wurde mittels LED-Lampen dreimal wöchentlich über drei Wochen durchgeführt. Die Dauer der einzelnen Behandlung betrug 4 Minuten und 4 Sekunden.  Die Patientinnen litten mehrheitlich an einer trockenen AMD der AREDS-Klassifikationsstufen 1-4. Die Studiendauer betrug zwölf Monate, mit zwei Therapiezyklen; der erste zu Beginn der Studie und der zweite sechs Monate nach Studienbeginn. Kontrolluntersuchungen erfolgten, nach Erhebung des Ausgangsbefundes, in den Monaten 1,6,7 und 12.

Im Verlauf zeigte sich ein Visusanstieg in der Behandlungs-gruppe. Auch die Kontrastsehschärfe hatte zugenommen. Bei der Gruppe der Patientinnen ohne foveale Atrophie kam es zu Visusanstiegen von bis zu acht Buchstaben auf der ETDRS-Tafel. Das Volumen vorhandener Drusen nahm ab, während es in der Kontrollgruppe zunahm. Auf Grundlage dieser Studie wurde das zur Behandlung verwendete Gerät der Firma Valeda CE-zertifiziert und zur Behandlung der trockenen AMD zugelassen.

Aktuelle Studien zur Photobiomodulation sind die LIGHTSITE-II-Studie, die mit Patienten an acht europäischen Studiencentern durchgeführt wurde, und die LIGHTSITE-III-Studie, die mit je 150 Patienten in den USA und Kanada begonnen hat. Während das Studiendesign von LIGHTSITE II dem Design von LIGHTSITE I entspricht, testet die LIGHTSITE-III- Studie eine Behandlungsfrequenz von drei Therapiezyklen pro Jahr. Bisher durchgeführte Studien bestätigen die Wirksamkeit der Photobiomodulation.

Fazit

Auf Grund der Studienlage und der vorläufigen eigenen Ergebnisse werden wir die Photobiomodulationstherapie weiter durchführen. Alle Patienten werden entsprechend der klinischen Ausgangssituation klassifiziert, und müssen sich bereit erklären, anonymisiert die Ergebnisse auswerten zu lassen, und zu Kontroll- untersuchungen im Rahmen der Studie zu erscheinen.

Der Wirkmechanismus über die Aktivierung der Mitochondrienfunktion lässt die Vermutung zu, dass dieses Verfahren auch bei anderen Erkrankungen, die zu einem pathologisch veränderten Stoffwechsel der Retina führen, wirksam sein könnte. Weitere Anwendungsgebiete könnten somit die diabetische Maculopathie, Maculaveränderungen nach efäßverschlüssen, Akutbehandlungen in den ersten Stunden nach frischen Gefäßverschlüssen und die adjuvante Therapie bei der feuchten Form der AMD sein.

Damit eröffnet sich der Augenheilkunde durch die Photobiomodulation ein neuer und vielversprechender therapeutischer Ansatz. Die Wirksamkeit des neuen Verfahrens kann bereits jetzt als belegt angesehen werden, es ist jedoch zu prüfen, welche Untergruppen der trockenen Makuladegeneration und welche anderen Erkrankungen besonders stark profitieren. 

Unklar ist bisher auch, ob Patienten mit einer feuchten Form der Makula- degeneration von der zusätzlichen Photobiomodulation (neben der Injektionstherapie) profitieren. (Ein Literatur-verzeichnis stellen wir bei Bedarf zur Verfügung).

Die Gabe von Antioxidantien, wie Vitamin C und E, und eine Supplementierung mit Lutein, Zeaxanthin und Zink scheint das Fortschreiten der Krankheit zu verlangsamen. Beenden Sie das Rauchen.

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Behandlung der feuchten AMD